1. Définition et objectifs
Le Plan d'Amélioration de la Qualité (PAQ) est un document de pilotage qui définit les axes prioritaires d'amélioration de la qualité des prestations délivrées par l'ESMS. Il s'inscrit dans une démarche d'amélioration continue et s'appuie sur les résultats des évaluations externes et internes.
Objectifs du PAQ
- Structurer la démarche qualité de l'établissement autour d'objectifs précis et mesurables
- Traduire en actions concrètes les recommandations issues du rapport d'évaluation HAS
- Prioriser les axes d'amélioration en fonction des enjeux et des ressources disponibles
- Mobiliser les équipes autour d'un projet commun d'amélioration de la qualité
- Suivre la progression des actions et mesurer les résultats obtenus
- Rendre compte aux autorités de tutelle et aux usagers des progrès réalisés
Bon à savoir : Le PAQ est un outil de pilotage stratégique qui doit être partagé avec l'ensemble des parties prenantes : équipe, CVS (Conseil de la Vie Sociale), autorités de tutelle, et instance représentative du personnel.
Principes de la démarche
Le PAQ repose sur plusieurs principes fondamentaux :
- Approche participative : Co-construction avec les professionnels et les usagers
- Priorisation : Concentration sur les axes les plus impactants pour la qualité
- Réalisme : Adéquation entre les ambitions et les moyens disponibles
- Mesurabilité : Définition d'indicateurs de suivi et d'évaluation
- Adaptabilité : Révision régulière en fonction des résultats et du contexte
2. Contenu obligatoire
Structure du PAQ
Le PAQ doit comporter les éléments suivants :
1. Synthèse de l'évaluation externe
Rappel des principaux constats du rapport d'évaluation HAS : points forts identifiés, axes d'amélioration prioritaires, critères non atteints ou partiellement atteints.
2. Axes d'amélioration priorisés
Définition de 3 à 5 axes prioritaires d'amélioration, en cohérence avec le référentiel HAS et le projet d'établissement. Justification du choix des priorités.
3. Plan d'actions détaillé
Pour chaque axe : objectifs opérationnels, actions concrètes à mener, responsables identifiés, échéancier, moyens nécessaires, indicateurs de suivi.
4. Indicateurs de suivi et d'évaluation
Définition d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs permettant de mesurer la progression et l'atteinte des objectifs fixés.
5. Modalités de pilotage et de révision
Organisation du suivi du PAQ (fréquence des points d'étape, instances de pilotage), modalités de révision et d'ajustement du plan.
Thématiques prioritaires
Les axes d'amélioration du PAQ s'articulent généralement autour des thèmes suivants :
- Droits et bientraitance : Renforcement de la participation des usagers, prévention de la maltraitance
- Projet personnalisé : Amélioration de la co-construction et du suivi des projets individuels
- Parcours de vie : Fluidité et continuité des parcours, partenariats externes
- Ressources humaines : Formation des professionnels, gestion des compétences, prévention des RPS
- Organisation et gouvernance : Amélioration des processus, systèmes d'information, gestion des risques
- Évaluation et amélioration continue : Mise en place d'outils de mesure de la satisfaction, audits internes
Exemple d'action : "Renforcer la participation des usagers aux instances" - Actions : formation des membres du CVS, mise en place de groupes d'expression, communication accessible. Responsable : Direction. Échéance : 12 mois. Indicateur : taux de participation au CVS, nombre de propositions formulées.
Indicateurs de suivi
Le PAQ doit définir des indicateurs SMART (Spécifiques, Mesurables, Atteignables, Réalistes, Temporellement définis) :
- Indicateurs de processus : Taux de réalisation des actions, respect des échéances
- Indicateurs de résultats : Évolution du taux de satisfaction, amélioration des cotations HAS
- Indicateurs d'impact : Évolution de la qualité de vie des usagers, réduction des événements indésirables
3. Obligations légales
Élaboration et mise à jour
Le PAQ est obligatoire pour tous les ESMS :
- Élaboration initiale : Dans les 6 mois suivant la réception du rapport d'évaluation HAS
- Mise à jour annuelle : Intégration des nouvelles actions et bilan de réalisation
- Révision complète : Tous les 5 ans, à l'issue de chaque nouvelle évaluation externe
- Adaptation continue : Ajustements en cours de période si nécessaire (changement de contexte, nouveaux besoins identifiés)
Validation et transmission
Instances de validation :
- Instance dirigeante : Validation par le conseil d'administration ou l'organisme gestionnaire
- CVS (Conseil de la Vie Sociale) : Consultation obligatoire et recueil d'avis
- Instance représentative du personnel : Information et consultation du CSE/CSSCT
- Autorités de tutelle : Transmission à l'ARS et/ou au Conseil départemental
Suivi et reporting
- Suivi interne : Comité de pilotage qualité réuni au minimum 2 fois par an
- Rapport annuel : Bilan d'avancement intégré au rapport d'activité transmis à l'ARS
- Communication : Information régulière du CVS, de l'équipe et des usagers sur les avancées
- Traçabilité : Conservation des comptes rendus de suivi et des indicateurs d'évaluation
Bonne pratique : Prévoir un point trimestriel de suivi du PAQ en équipe plénière pour maintenir la mobilisation et ajuster les actions si nécessaire. La présentation visuelle des indicateurs (tableaux de bord) facilite le suivi.
Conséquences en cas de non-respect
L'absence de PAQ ou son non-déploiement peut avoir plusieurs conséquences :
- Évaluation HAS dégradée : Impact négatif sur les critères d'amélioration continue
- Alerte des autorités : Demande d'explications par l'ARS ou le Conseil départemental
- Conditionnement de l'autorisation : Renouvellement d'autorisation sous conditions ou refus
- Impact sur le CPOM : Incidence sur le dialogue de gestion et les financements
4. Cadre réglementaire
Textes de référence
- Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 - Obligation d'évaluation et d'amélioration continue
- Décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 - Réforme de l'évaluation des ESMS
- Décret n° 2022-695 du 26 avril 2022 - Modalités d'évaluation et suites données
- Code de l'action sociale et des familles - Articles L.312-8 et suivants
Référentiel HAS et amélioration continue
Le référentiel national d'évaluation de la HAS intègre la démarche d'amélioration continue :
Chapitre 3 - Thème 9 : Démarche d'amélioration continue de la qualité
- Objectif 38 : L'établissement met en place une démarche qualité structurée
- Objectif 39 : L'établissement évalue régulièrement ses pratiques et mesure la satisfaction
- Objectif 40 : L'établissement pilote et met en oeuvre son plan d'amélioration de la qualité
Articulation avec les autres documents
Le PAQ s'inscrit dans un ensemble documentaire cohérent :
- Projet d'établissement : Le PAQ décline opérationnellement les orientations stratégiques du projet
- CPOM (Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens) : Certains axes du PAQ peuvent être intégrés aux objectifs contractuels
- Rapport d'évaluation HAS : Le PAQ répond aux recommandations de l'évaluation externe
- Rapport d'activité annuel : Intègre un bilan d'avancement du PAQ
- Document Unique (DUERP) : Cohérence sur les actions de prévention des risques professionnels
Convergence documentaire : Il est recommandé d'harmoniser les échéances de révision du PAQ, du projet d'établissement et du CPOM pour faciliter le pilotage stratégique global de l'ESMS.
5. Ressources utiles
Outils HAS
Référentiel et manuel d'évaluation
Base pour identifier les axes d'amélioration prioritaires
Télécharger sur has-sante.fr →Guides méthodologiques
- Mettre en oeuvre l'évaluation des ESSMS (HAS)
- Présentation de la réforme de l'évaluation (Ministère)
- Comprendre la nouvelle évaluation (HAS)
Outils pratiques
Webinaires HAS
Formations en ligne sur l'évaluation et l'amélioration continue
Consulter →FAQ évaluation
Réponses aux questions sur le PAQ et le suivi
Consulter →Accompagnement
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Plusieurs acteurs peuvent vous accompagner : fédérations d'employeurs (FEHAP, Nexem, Uniopss), cabinets conseil spécialisés, référents qualité des ARS, organismes de formation.
6. Documents liés
Documents qualité connexes
Rapport d'évaluation HAS
Source principale pour identifier les axes du PAQ
Rapport d'activité annuel
Intègre le bilan annuel de réalisation du PAQ
Document Unique (DUERP)
Cohérence sur les actions de prévention des risques
Organismes de référence
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