1. Définition et objectifs
Les volets médico-sociaux sont des spécifications techniques publiées dans le cadre du CI-SIS (Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé) pour répondre aux besoins spécifiques des ESMS (Établissements et Services Médico-Sociaux).
Les objectifs de ces volets sont :
- Faciliter la coordination des parcours entre le sanitaire et le médico-social
- Structurer le Dossier Usager Informatisé (DUI) des ESMS
- Permettre le partage d'informations avec les établissements de santé, les médecins traitants et les partenaires
- Fluidifier les échanges avec les MDPH (demandes, notifications, suivis)
- Alimenter les plateformes d'orientation (ViaTrajectoire...)
- Soutenir la continuité de l'accompagnement lors des transitions (admission, sortie, transfert)
Bon à savoir : Le secteur médico-social a longtemps été en retard sur le sanitaire en matière d'interopérabilité. Les volets médico-sociaux, développés ces dernières années, visent à combler ce retard et à inclure les ESMS dans l'écosystème numérique de santé.
2. Principes et architecture
Spécificités du secteur médico-social
Le secteur médico-social présente des particularités qui influencent les spécifications d'interopérabilité :
- Accompagnement dans la durée : Prise en charge pluriannuelle (vs séjour hospitalier ponctuel)
- Approche globale : Dimension médico-psycho-sociale (santé, social, éducatif, professionnel)
- Projet personnalisé : Co-construction avec la personne et ses proches
- Coordination multi-acteurs : ESMS, familles, tuteurs, MDPH, santé, établissements scolaires...
- Diversité des structures : EHPAD, FAM, MAS, IME, ESAT, SAVS, SAMSAH...
- Nomenclatures spécifiques : SERAFIN-PH, besoins et prestations, AVQ...
Modèles de contenus médico-sociaux
Les volets médico-sociaux définissent des modèles de contenus adaptés :
Usager
Identité, situation familiale, représentant légal, mesure de protection
Projet personnalisé
Objectifs, axes d'intervention, prestations, échéances, évaluations
Évaluations
Autonomie (AGGIR, GIR), besoins (SERAFIN-PH), capacités fonctionnelles
Intervenants
Équipe ESMS, professionnels libéraux, aidants, référents externes
Technologies utilisées
Les volets médico-sociaux s'appuient sur les standards du CI-SIS :
- HL7 CDA R2 : Format XML pour les documents structurés (D2LM, synthèses...)
- HL7 FHIR : API REST/JSON pour les échanges temps réel et les nouvelles applications
- Terminologies : SNOMED CT, LOINC, CIM-10, SERAFIN-PH, AGGIR...
- Flux sécurisés : MSSanté (messagerie sécurisée), API sécurisées (OAuth2, TLS)
SERAFIN-PH : La nomenclature SERAFIN-PH (Services et Établissements : Réforme pour une Adéquation des FINancements aux parcours des Personnes Handicapées) structure les besoins et prestations. Elle est progressivement intégrée dans les volets médico-sociaux.
3. Cas d'usage et volets
D2LM - Dossier de Liaison Médico-social
Volet phare de la coordination sanitaire-médico-social
Le D2LM est le document CDA R2 de référence pour les échanges entre établissements de santé et ESMS. Il contient :
- Données administratives : Identité, coordonnées, représentant légal, droits MDPH
- Données médicales : Antécédents, pathologies, traitements, allergies
- Évaluations : Autonomie (AGGIR/GIR), capacités fonctionnelles, besoins
- Projet personnalisé : Objectifs, prestations, axes d'accompagnement
- Intervenants : Équipe ESMS, professionnels de santé, aidants
- Contacts et ressources : Médecin traitant, référents ESMS, personnes à prévenir
Cas d'usage : Admission en ESMS après hospitalisation, transfert ESMS-hôpital, orientation vers SSR...
DUI - Dossier Usager Informatisé
Le DUI est le dossier numérique de l'usager au sein de l'ESMS. Les spécifications CI-SIS définissent :
- Structure minimale du DUI : Sections obligatoires et recommandées
- Formats d'échange : Documents extraits du DUI (synthèses, bilans, CR)
- Interopérabilité : Capacité à exporter et importer des données structurées
- Confidentialité : Gestion des droits d'accès, consentement, masquage
Projet d'accompagnement personnalisé
Document structuré décrivant le projet co-construit avec la personne :
- Besoins identifiés : Santé, vie sociale, habitat, activités, formation/travail...
- Objectifs : À court, moyen et long terme
- Prestations : Interventions planifiées (SERAFIN-PH)
- Échéances : Dates de révision, jalons
- Évaluation : Critères de réussite, indicateurs de suivi
Échanges avec les MDPH
Volets en cours de développement pour fluidifier les échanges ESMS-MDPH :
- Demande de prestation : Formulaire de demande MDPH structuré
- Notification de droits : Décision CDAPH, prestations accordées, durée
- Suivi de la situation : Rapports de suivi, bilans d'évolution
- Projet de vie : Aspirations et besoins exprimés par la personne
SI MDPH harmonisé : La CNSA pilote le déploiement d'un système d'information harmonisé des MDPH qui intégrera ces volets d'interopérabilité pour faciliter les échanges dématérialisés.
ViaTrajectoire et orientation
ViaTrajectoire, plateforme nationale d'orientation, utilise des API FHIR pour :
- Recherche de places disponibles : En ESMS, EHPAD, SSR...
- Demande d'admission : Transmission du dossier médico-social structuré
- Suivi des admissions : Statuts, réponses des établissements
- Statistiques : Délais d'orientation, taux d'occupation...
Autres volets en développement
Synthèse médico-sociale
Document de synthèse pour coordination externe
CR d'activité
Rapport d'activité de l'ESMS (CPOM, contrôle ARS)
Bilan éducatif
Pour IME, ITEP : bilan scolaire et éducatif
Plan d'intervention
SAVS, SAMSAH : interventions planifiées au domicile
4. Cadre réglementaire
Textes fondateurs
- Article L. 312-8 du Code de l'action sociale et des familles - Dossier de la personne accueillie
- Décret n° 2021-1048 du 4 août 2021 - CI-SIS applicable aux ESMS
- Article L. 315-9 du CASF - Systèmes d'information dans le médico-social
Ségur du numérique en santé
Le programme Ségur inclut progressivement les ESMS :
- Vague 0 (2021) : Hôpitaux - Établissements MCO, SSR, psychiatrie
- Vague 1 (2021) : Médecine de ville, pharmacies d'officine, biologie médicale
- Vague 1 Médico-social (2022-2023) : ESMS personnes âgées (EHPAD, SSIAD, SPASAD)
- Vague 2 Médico-social (2023-2025) : ESMS personnes handicapées et protection enfance (IME, FAM, MAS, ESAT, MECS)
Financement Ségur : Les ESMS peuvent bénéficier de financements pour équiper leurs logiciels métier conformes aux référentiels d'interopérabilité (DUI, D2LM, API ViaTrajectoire...).
Évaluation et certification HAS
La HAS (Haute Autorité de Santé) évalue les ESMS selon des critères incluant :
- Dossier de l'usager : Existence, structuration, confidentialité
- Coordination des parcours : Échanges avec partenaires sanitaires et sociaux
- Systèmes d'information : Conformité aux référentiels d'interopérabilité (CI-SIS)
Protection des données (RGPD)
Les ESMS sont responsables de traitement RGPD :
- Consentement : Information et recueil du consentement de la personne
- Droits d'accès : Accès, rectification, opposition, portabilité
- Sécurité : Chiffrement, traçabilité, pseudonymisation si nécessaire
- DPO : Désignation d'un délégué à la protection des données
- Registre des traitements : Documentation des traitements de données
5. Ressources utiles
Documentation ANS
Volets médico-sociaux CI-SIS
Spécifications techniques D2LM, DUI et autres volets
Accéder à esante.gouv.fr →Ressources Ségur et financements
Outils et plateformes
Fédérations et réseaux professionnels
- Nexem : Accompagnement des ESMS sur le numérique
- FEHAP : Groupes de travail interopérabilité
- CNSA : Animation des acteurs médico-sociaux
- ANAP : Guides méthodologiques systèmes d'information
6. Standards liés
Standards du CI-SIS
CI-SIS
Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé
HL7 CDA R2
Format des documents D2LM, synthèses médico-sociales
HL7 FHIR
API modernes pour DUI, ViaTrajectoire, échanges temps réel
IHE
Profils d'intégration (XDS, XDM, XDR...)
Nomenclatures médico-sociales
- SERAFIN-PH - Nomenclature besoins et prestations personnes handicapées
- AGGIR / GIR - Évaluation de l'autonomie personnes âgées
- Grille AVQ - Activités de la vie quotidienne
- FINESS - Identifiant national des ESMS
- CIM-10 - Classification des maladies (diagnostics)
- SNOMED CT - Terminologie clinique internationale
Identités et habilitations
- INS (Identité Nationale de Santé) : Identifiant unique patient/usager
- RPPS/ADELI : Répertoires professionnels de santé
- Pro Santé Connect : Authentification des professionnels
- e-CPS : Carte de Professionnel de Santé électronique
INS obligatoire : Depuis 2021, l'identification des usagers avec l'INS est obligatoire dans les ESMS. L'INS doit être utilisé dans tous les échanges d'information de santé.
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