1. Définition et missions
La Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) est un établissement public national à caractère administratif qui pilote la branche Maladie de la Sécurité sociale. Elle définit les orientations nationales de l'Assurance Maladie et coordonne l'action du réseau composé des caisses primaires (CPAM), régionales (CRAM devenues CARSAT) et du régime social des indépendants (ex-RSI).
Missions principales
- Garantir l'accès aux soins : Remboursement des frais de santé, tiers payant, prise en charge ALD (Affections de Longue Durée)
- Gérer les risques : Gestion du risque maladie, contrôle médical, lutte contre la fraude
- Améliorer la qualité des soins : Évaluation des pratiques, promotion des bonnes pratiques médicales
- Maîtriser les dépenses de santé : Régulation de l'offre de soins, contrôle des prescriptions
- Développer la prévention : Campagnes de dépistage, programmes de prévention santé
- Piloter la transformation numérique : DMP (Dossier Médical Partagé), e-santé, télémédecine
Bon à savoir : L'Assurance Maladie couvre près de 60 millions d'assurés en France et représente le premier financeur de la santé en France, avec un budget annuel de plus de 230 milliards d'euros.
2. Organisation du réseau
L'Assurance Maladie est organisée selon un réseau à trois niveaux :
Niveau national : CNAM
- Définit les orientations stratégiques nationales
- Gère les conventions avec les professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers...)
- Pilote la transformation numérique (DMP, Mon espace santé, e-CPS...)
- Coordonne les actions de prévention et de promotion de la santé
- Assure la régulation nationale des dépenses de santé
Niveau régional : CPAM et CARSAT
- CPAM (Caisses Primaires d'Assurance Maladie) : Gestion de proximité, accueil des assurés, remboursements
- CARSAT (Caisses d'Assurance Retraite et de la Santé au Travail) : Prévention des risques professionnels, retraite
- Animation du réseau de santé territorial
- Contrôle médical et gestion du risque
Niveau local : Points d'accueil
- Agences locales : Accueil physique des assurés
- Espaces numériques : Mon compte Ameli, applications mobiles
- Services téléphoniques : 3646 (numéro unique de l'Assurance Maladie)
3. Financement et remboursements
Financement de la branche Maladie
La CNAM finance la branche Maladie via :
- Cotisations sociales : Employeurs et salariés
- CSG (Contribution Sociale Généralisée)
- Taxes affectées : Tabac, alcool, complémentaires santé
- Contribution de l'État
Types de remboursements
- Soins de ville : Consultations médicales, pharmacie, analyses, actes infirmiers
- Hospitalisations : Séjours hospitaliers (MCO, SSR, psychiatrie)
- Affections de Longue Durée (ALD) : Prise en charge à 100% pour 30 pathologies (diabète, cancer, AVC...)
- Indemnités journalières (IJ) : Arrêts maladie, congé maternité
- Dispositifs médicaux : Prothèses, fauteuils roulants, appareillages
Taux de remboursement
| Acte / Prestation | Taux de base |
|---|---|
| Consultation médecin généraliste | 70% |
| Consultation médecin spécialiste | 70% |
| Médicaments remboursables | 15%, 30%, 65% ou 100% |
| Hospitalisations | 80% (forfait journalier à charge) |
| ALD (Affections Longue Durée) | 100% |
4. Numérique en santé
La CNAM pilote la transformation numérique du système de santé français en lien avec l'Agence du Numérique en Santé (ANS).
Services numériques pour les assurés
- Mon espace santé : Espace personnel sécurisé, successeur du DMP (Dossier Médical Partagé)
- Ameli.fr : Site web de l'Assurance Maladie (démarches, remboursements, documents)
- Application Ameli : Consultation des remboursements, téléchargement d'attestations, scanner d'ordonnances
- Carte Vitale : Carte à puce pour l'identification des assurés (évolution vers e-Carte Vitale en cours)
Services numériques pour les professionnels de santé
- Carte CPS (Carte de Professionnel de Santé) : Identification et signature électronique
- e-CPS : Version dématérialisée de la CPS sur smartphone
- Espace Pro Ameli : Télédéclaration, facturation, suivi des remboursements
- Messagerie sécurisée de santé (MSSanté) : Communication sécurisée entre professionnels
Télémédecine
La CNAM a créé un cadre de financement pour la télémédecine :
- Téléconsultation : Consultation à distance avec un médecin
- Téléexpertise : Avis médical d'un spécialiste à distance
- Télésurveillance : Suivi à distance de patients chroniques (diabète, insuffisance cardiaque...)
5. Lien avec le médico-social
Financement des soins en ESMS
La CNAM intervient dans le financement des soins dispensés en établissements médico-sociaux :
- EHPAD : Financement du forfait soins via l'ARS
- SSIAD : Financement des soins infirmiers à domicile
- HAD (Hospitalisation à Domicile) : Prise en charge des soins complexes à domicile
- Structures pour personnes handicapées : Participation au financement des soins médicaux et paramédicaux
Conventions avec les ESMS
Les ESMS peuvent conventionner avec la CPAM pour :
- Facturation directe des actes médicaux et paramédicaux
- Télémédecine en établissement
- Programmes de prévention et d'éducation thérapeutique
Coordination avec la MDPH
La CNAM travaille en lien avec la MDPH pour :
- Financement de la PCH (Prestation de Compensation du Handicap) volet aides techniques
- Remboursement des dispositifs médicaux sur prescription médicale
- Coordination du parcours de soins des personnes handicapées
6. Organismes liés
Organismes de tutelle et partenaires
ANS
Agence du Numérique en Santé - Pilotage du numérique en santé
ARS
Agence Régionale de Santé - Coordination régionale santé/médico-social
HAS
Haute Autorité de Santé - Évaluation et recommandations médicales
MDPH
Maison Départementale des Personnes Handicapées - Coordination handicap
Autres organismes de sécurité sociale
Vous travaillez avec CNAM ?
INTELIGIA vous accompagne dans l'intégration responsable de l'IA, en lien avec les orientations de CNAM.